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Œ Anemias macrocíticas homogéneas: VCM elevado y ADE normal: Anemias aplásicas, anemias diseritropoyéticas, hipotiroidismo, hepatopatías, síndromes mielodisplásicos. ANEMIA FERROPÉNICA: La anemia por déficit de hierro se presenta gradualmente en 3 fases: la primera corresponde a una disminución de los depósitos de hierro; en la segunda fase hay un balance negativo de hierro manifestado por disminución en los depósitos de hierro al  mínimo con limitación en la producción de hemoglobina; y en la tercera fase los depósitos están ausentes. Manifestaciones clínicas: En la primera fase los pacientes son asintomáticos. El principal signo de anemia es la palidez mucocutánea, que se acompaña de cefalea, astenia, anorexia, irritabilidad, somnolencia, apatía y según la evolución aparecen taquicardia, soplos funcionales y finalmente insuficiencia cardiaca congestiva. Los trastornos de aprendizaje pueden ser una manifestación clínica importante de un paciente ferropénico. Exámenes paraclínicos: Como la instalación es gradual, en cada etapa hay alteraciones específicas. En la primera fase la ferritina sérica está disminuida (menos de 12 ngr%) y se aumenta el valor del ADE; en la segunda fase el hierro sérico disminuye a menos del 50%, el índice de saturación de la transferrina 16%; y en la tercera fase la hemoglobina baja, se observa microcitosis e hipocromía con MCH y CMHC disminuidas. El VCM en las primeras 2 fases se encuentra normal y en la tercera fase disminuye a menos de 70 fl. EL ADE está elevado mayor de 17 y menos de 25; este parámetro puede ser el único valor alterado en los comienzos de una anemia ferropénica. Los reticulocitos pueden estar disminuidos, normales o altos, no tienen mucho valor diagnóstico de anemia ferropénica, pero sirven de guía para valorar la respuesta a la ferroterapia. Manejo: Buscar la causa básica y corregirla. Terapia de reemplazo con sulfato ferroso oral, dosis de 3 -6 mgr/Kg./día de hierro elemental, por tiempo prolongado, ya que se necesita inicialmente llevar los valores de hemoglobina a lo normal y posteriormente el doble de tiempo para saturar los depósitos; por lo tanto la duración del tratamiento es variable dependiendo de los valores iniciales de hemoglobina, y teniendo en cuenta que con esta terapia los valores de hemoglobina suben aproximadamente l gramo por semana. Se recomienda que la dosis máxima de hierro elemental por día no sobrepase los 70 -80 mgr. Se hace énfasis en que el tratamiento debe hacerse con sales de SULFATO FERROSO y no con otro tipo de hierro, como los polimaltosados, cuya efectividad en el tratamiento de esta anemia es muy dudosa. El monitoreo de la respuesta al tratamiento se hace con valores de hemoglobina /hematocrito y recuento de reticulocitos a la semana de haber iniciado la terapia. En casos de anemia severa con descompensación hemodinámica se recomienda transfusión de glóbulos rojos. En el manejo integral del paciente con ferropenia tiene un papel primordial la dieta adecuada, enfatizando en que la mejor fuente de hierro para los humanos lo constituyen las carnes rojas y vísceras animales, las cuales contienen hierro hem, a diferencia del hierro vegetal que es hiero no hem.  Es necesario advertir a la familia que el hierro es un medicamento tóxico cuando se ingiere en exceso, de manera que se tengan las precauciones debidas para que no se deje la droga al alcance de los niños. ANEMIA POR INFECCIÓN Se asocia con una alteración del metabolismo del hierro provocada por la respuesta inflamatoria y puede persistir durante l mes o más. Las manifestaciones clínicas son similares a las de la anemia ferropénica, pero asociada a un proceso infeccioso. En nuestro medio es frecuente que se presenten las dos entidades en un paciente, es decir que tenga previamente anemia ferropénica y se sobreagregan infecciones que empeoran aún mas la anemia. Los exámenes de laboratorio son similares a los descritos en la anemia ferropénica, excepto que en la anemia de la infección aguda se observa disminución en la capacidad de saturación de la transferrina y el hierro de los depósitos está aumentado, lo cual se traduce en elevación de la ferritina sérica.
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