CAUSAS DE DELIRIUM
1. Infecciosas:
Neurológicas: Meningitis, absceso cerebral, encefalitis vírica.
No neurológicas o por complicaciones de enfermedades infecciosas: Insuficiencia hepática, gripe, faringitis, encefalomielitis postinfecciosa, neumonía, pielonefritis, corea reumática.
2. Tóxicas: Benceno, otros hidrocarburos, monóxido de carbono, plomo, fosfatos orgánicos.
3. Fármacos: ACTH, glucocorticoides, aminofilina, anfetaminas, antihistamínicos, atropínicos, barbitúricos, alcanfor, cimetidina, ergotamina, fenotiazinas, fisostigmina, propanolol, salicilatos, estramonio, alcaloides del veratrum.
4. Abuso de drogas: Alcohol, anfetaminas, marihuana, cocaína, opiáceos, ácido lisérgico, mescalina, peyote, semillas de enredadera.
5. Vasculares: LES, poliarteritis, trombosis arteriales, hemorragias subaracnoideas.
EVALUACIÓN DEL PACIENTE Y TRATAMIENTO INMEDIATO El planteamiento organizado y cuidadoso del tratamiento inicial del paciente comatoso puede significar la diferencia entra la supervivencia, las secuelas neurológicas permanentes y la plena recuperación. Son fundamentales la confirmación de una vía aérea funcionante, la ventilación adecuada, el gasto cardíaco eficaz y la presión de perfusión suficiente. Deberá realizarse una exploración rápida, para buscar hemorragias internas y externas. Aunque la taquicardia y el descenso de la presión arterial son indicadoras de un choque hipovolémico, la bradicardia es, muchas veces, un signo de síncope simple o bien puede indicar un aumento grave de la presión intracraneana. La valoración de los pacientes con alteración de la conciencia tiene los siguientes objetivos concretos: – Establecer las causas del estado de conciencia alterado. – Determinar la región o regiones del cerebro afectadas en el proceso fisiopatológico. – Decidir que actuaciones están indicadas para intervenir el proceso y aumentar las oportunidades de recuperación. – Calcular las probabilidades y extensión de la recuperación. La valoración consistirá siempre en hacer una historia dirigida, así como una exploración física y general, y la determinación del contenido químico, citológico y microbiológico de diversos líquidos del organismo. Los traumatismos son la causa más frecuente de alteración de estados de conciencia. En el tratamiento inicial hay que tener cuidado de no aumentar la extensión de la lesión; deberá inmovilizarse la columna cervical. En todo niño comatoso debe sospecharse hipoglucemia para lo cual se hará una glicemia central y si se considera probable causa principal del estado actual del paciente se administrará una dosis de 0,5 a 1,0 gr./Kg. de glucosa por vía IV. Se debe tener en cuenta que el aumento de la presión intracraneal produce fontanela abombada en los lactantes y edema de papila en los pacientes de más edad, además de la tríada de Cushing (Hipertensión arterial, bradicardia y respiración irregular). Los análisis de laboratorio pueden descubrir las causas más frecuentes de alteración de estados de conciencia. Los exámenes que se considerará solicitar son los electrólitos séricos, calcio, magnesio, glucosa, creatinina, ALT y AST, estado ácido  básico y amonio. Deberá buscarse en la orina la exposición a tóxicos o sustancias de abuso. Una vez estabilizado el paciente y si no se ha encontrado la causa se obtendrán neuroimágenes cerebrales y, si son negativas, se realizará una punción lumbar con determinación de la presión y estudio del líquido para ver el número y tipo de células, así como su composición química. En realidad, para evaluar un paciente con compromiso del estado de conciencia, lo principal es realizar una historia clínica completa, que nos permita enfocar adecuadamente cada caso en particular y además un minucioso examen físico que nos oriente aún más sobre la conducta a seguir según los hallazgos encontrados en ese paciente.
PRONÓSTICO Las diversas escalas de coma (Glasgow, Adelaide y otras) se han diseñado para poder hacer un pronóstico en enfermos con alteraciones del estado de conciencia. En general cuanto más baja es la puntuación, mayores son las probabilidades de secuelas neurológicas e incluso la muerte.
LECTURAS RECOMENDADAS
– Fenichel GM, editor. Clinical Pediatric Neurology. A Signs and Symptoms Approach. Third Edition. W.B.
Saunders Company; 1997: 47-76
– Lockman LA. Alteraciones del estado de conciencia. In: Swaiman KF, editor. Neurología Pediátrica Principios y
Prácticas. Segunda Edición. Mosby/Doyma; 1996: 189-201
ALTERACIÓN DEL ESTADO DE CONCIENCIA